CREADO CON EL OBJETIVO DE MOSTRAR VARIANTES DE PROYECCIONES Y POSICIONES RADIOLÓGICAS



Los exámenes radiológicos dan importante información sobre la salud y tienen un papel importante al ayudar al médico a llegar a un diagnóstico preciso. A veces los rayos X se usan para ayudar a colocar dispositivos en el cuerpo, o junto con otros procedimientos terapéuticos.



Upss..!!!


Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los rayos ha sido insuficiente, por lo que:

  • la columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón y aún menos el pulmón.
  • la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas.
  • las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima pulmonar.

Placa 4


Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiación.

  • La estructura ósea de la columna se ve con toda claridad
  • La trama vascular se contrasta escasamente.
  • En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida.


  • En esta placa se cortaron las bases pulmonares por no colocar en forma correcta el receptor de imagen.

  • También suele ocurrir que el paciente no se quite todos los elementos radioopacos, como la lapicera que este paciente tenia en su bolsillo izquierdo.


  • El borde superior del receptor de imágen no se colocó 3 a 5 cm por encima de los hombros, por lo que no se visualizan correctamente los vértices pulmonares.
  • La colimación no fue estrecha. La restricción del haz primario reduce no sólo la dosis para el paciente al disminuir el volumen de tejido irradiado, sino que también mejora la calidad de la imágen al reducir las radiaciones dispersas.
  • La colocación de indicadores radiográficos fue incorrecta.
  • Radiografía con valores técnicos muy bajos, lo que imposibilita visualizar las estructuras mediastínicas.

POSICIONAMIENTO Y CRITERIOS RADIOGRAFICOS

HÁBITO CORPORAL
   El hábito corporal es un factor importante en el posicionamiento para la radiografia de tórax. Por ejemplo, las personas hiperesténicas muy voluminosas poseen un tórax muy ancho y profundo pero de escasa altura, por lo tanto es importante asegurarse de que la radiografia AP abarque los ángulos costofrénicos y , para ello, es necesario colocar el receptor de imagen en orientación transversal. Así también es necesario un centrado cuidadoso del rayo central en la posición lateral, para garantizar que los bordes anterior y posterior estén incluidos en la radiografia.
    El otro extremo está representado por las personas delgadas asténicas. El tórax es estrecho y poco profundo, pero muy alto en su dimensión vertical. Por lo tanto el técnico debe asegurarse de que el receptor de imagen sea suficientemente largo para incluir los vértices pulmonares, que se extienden muy por encima de las claviculas, y los ángulos costofrénicos en la parte inferior.También se recomienda cautela con las personas esténicas, de hábito corporal promedio y las cercanas a ellas denominadas hipoesténicas.



MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
  Los movimientos del tórax oseo durante la inspiración (incorporación de aire) y la espiración (expulsión de aire) alteran significativamente las dimensiones del tórax y, en consecuencia, el volumen torácico. Durante la inspiración, la cavidad torácica aumenta de diámetro en tres dimensiones.
  La primera es la vertical, que aumenta sobre todo porque el diafragma se contrae y desciende, lo que incrementa el volumen torácico.
  La segunda dimensión es el diámetro transversal. las costillas se desplazan hacia afuera y arriba, lo que aumenta el diámetro transversal del tórax
  La tercera dimensión es el diámetro anteroposterior, cuyo aumento también se debe a la elevación de las costillas, sobre todo las costillas segunda a sexta.
  Durante la espiración, el retroceso elástico del pulmón, sumado al peso de la pared torácica, normaliza las tres dimensiones torácicas.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE
  La preparación incluye quitar todos los objetos opacos del área del cuello y el tórax, como botones, ganchos, colgantes, presillas o cualquier objeto que pueda aparecer como una sombra en  la radiografia.    
Para garantizar esto, el procedimiento habitual consiste en pedirle al paciente que se quite la ropa, inclusive el sostén, collares u otros objetos alrededor del cuello. Luego el paciente se coloca una bata de hospital, que en general, se abre en la parte posterior.
Se debe comunicar siempre al paciente los pasos a realizar para su tranquilidad, comodidad y cooperación.

PROTECCIÓN DE LA RADIACIÓN
  Los pacientes deben ser protegidos de radiaciones innecesarias en todos los exámenes diagnósticos. Es necesario prestar atención al posicionamiento, el centrado del RC, la selección correcta de los factores de exposición, la colimación precisa y la protección gonadal.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

La radiografía de tórax es indispensable en el estudio de la gran mayoría de las enfermedades torácicas de trascendencia. En el examen del tórax se emplea rutinariamente la placa frontal, obtenida con un haz de rayos de dirección posteroanterior, complementando con una placa en proyección lateral, que permite ver zonas que quedan ocultas detrás del corazón y separar lesiones que se sobreproyectan en la placa frontal. En conjunto, las dos proyecciones permiten formar una imagen tridimensional aproximada. El poder de resolución de la radiografía puede aumentarse usando, como medio para aumentar el contraste, sustancias opacas a rayos: bario en el esófago; soluciones yodadas en los bronquios (broncografía) o en los vasos(arteriografía). Es también posible obtener información adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiración o en posiciones que desplazan a elementos movibles, como ser líquido en la pleuras.

Radiografía frontal o PA de buena calidad, de un sujeto normal en posición de pies.




Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes características:
a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral y las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.
b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).
c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, además, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.

d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.
e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma en posición de pie. Esto determina una morfología y topografía características debidas a la acción craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

EMPLEO DE LA REJILLA

Desde los inicios de la radiología, se encontraron dificultades para el registro fotográfico de las imágenes de rayos X. El paso de los rayos a través del cuerpo producía un “velo” sobre las películas fotográficas, debido a que el choque de los rayos X con las estructuras corporales llevaba a la emisión de nuevos rayos, llamados secundarios. Una de las maneras más ingeniosas de resolver el problema de la radiación secundaria fue la interposición de unas rejillas metálicas entre el paciente y la película radiográfica, invento presentado en 1913 por el Dr. Gustav Bucky, en Berlín. El Dr. logró así mejorar considerablemente la calidad de las imágenes de radiografía convencional, aunque su método producía marcas cuadriculadas muy visibles sobre las imágenes diagnósticas obtenidas con la técnica convencional. El inventor estadounidenese Hollis Potter fue quien hizo la más importante modificación a la rejilla de Bucky, la cual sigue en uso hasta nuestros días: diseñó un mecanismo que le imprimía movimiento a la rejilla, para hacerla desaparecer de la radiografía, manteniendo la mejora en la calidad fotográfica de las radiografías. El aporte de Potter fue tanto o más significativo que el de Bucky, hasta el punto de que al mecanismo se le llama “rejilla de Potter-Bucky”.
   El Potter-Bucky u otros antidifusores deben utilizarse en todas aquellas regiones de gran espesor y densidad  (cráneo, tórax, columna vertebral, pelvis, abdomen, etc.) que determinan la producción de gran cantidad de radiaciones secundarias dañando la calidad radiográfica.

   Se debe tener en cuenta que estos antidifusores mejoran el contraste pero a su vez determinan una disminución de la densidad de la película, por lo que su utilización requiere aumentar el tiempo de exposición o bien el kilovoltaje.

Las radiografías del húmero y del hombro se pueden tomar con o sin rejilla. El tamaño del paciente y las preferencias del técnico radiólogo y del médico son factores a considerar para tomar esa desición. La mayoria de los centros sanitarios establecen una política distinta para las técnicas a utilizar pero la posición del cuerpo a explorar sigue siendo la misma.

Radiografía de húmero proyección AP con Potter-Bucky (fotografia de la izquierda).
Radiografía de húmero proyección AP sin Potter-Bucky (fotografia de la derecha). Se debe disminuir entre 8 a 10 Kv de lo empleado en la exposición con rejilla Potter-Bucky.

ARTICULACION DEL HOMBRO- PROYECCION OBLICUA AP

METODO DE GRASHEY

  Con el paciente en bipedestación se centra el chasis con la articulación escapulohumeral y se rota su cuerpo aproximadamente 35º a 45º hacia el lado afectado. La escápula debe estar paralela con el plano de la placa y la cabeza del húmero en contacto con ella.
  El RC se dirige perpendicular a la cavidad glenoidea por un punto situado 5 cm medial y 5 cm distal al borde superolateral del hombro.
  Se observa el espacio articular situado entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea(articulación escápulohumeral).



KORNGUTH Y SALAZAR

Según Kornguth y Salazar es necesario realizar lo siguiente: 
  • Oblicuidad del paciente a 45º apoyando el hombro afectado sobre la placa.
  • Rayo Central en la apófisis coracoides con una angulación de 45º en dirección caudal.





ARTICULACION DEL HOMBRO- PROYECCION OBLICUA PA


METODO ESCAPULAR EN Y

  Esta proyección debe su nombre al aspecto resultante de la escápula, el cuerpo forma el componente vertical de la Y y el acromión y la apófisis coracoides las ramas superiores.
  El paciente puede colocarse en bipedestación o en decúbito, con la cara anterior del hombro que se va a explorar centrada en el chasis, rotando al paciente de tal forma que el plano coronal forme un angulo de 60º con la placa.
  El RC se dirige perpendicular a la articulación del hombro a nivel de la articulación escápulohumeral.


  Esta proyección es útil para estudiar las sospechas de luxación de hombro.
  En el hombro normal, la cabeza del húmero queda superpuesta sobre la unión de la Y. En las luxaciones anteriores (subcoracoideas),la cabeza del húmero queda situada por debajo de la apófisis coracoides; en las luxaciones posteriores (subacromiales), se proyecta por debajo del acromión.
  El hombro es la articulación más móvil de todo el sistema musculoesquelético. Para ganar movilidad ha sacrificado parte de su estabilidad siendo por ende la articulación que con mayor frecuencia se luxa. La mayor parte de la estabilidad está dada por los tejidos blandos siendo muy poca la ofrecida por los componentes óseos.

  En el 95% de los casos la luxación es anterior dejando el restante 5% para las otras direcciones siendo la posterior la más común.

  Las luxaciones del hombro son una causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias. Su manejo dependerá de:
  • Mecanismo del trauma.
  • Magnitud del trauma.
  • Si es el primer episodio o lleva varios episodios de luxación.



Existen algunos signos clínicos que permiten sospechar la presencia de una luxación anterior de hombro:

  • Signo del hachazo o charretera.
  • Imposibilidad para realizar aducción del brazo contra el tórax.
  • Imposibilidad de tocarse el hombro contrario con la extremidad afectada.



 
Radiografía de una luxación posterior





PROYECCION AXIAL PA - HUMERO (PORCION DISTAL)

Se sienta al paciente a la altura suficiente como para permitir que el antebrazo descanse sobre la mesa con el brazo en posición vertical, de tal forma que el húmero forme un ángulo de aproximadamente 75º desde el antebrazo (aprox.15º entre el RC y el eje longitudinal del húmero).
Coloque la mano en supinación y compruebe que el paciente no se incline hacia adelante o atrás.
Dirija el RC perpendicular al surco cubital, inmediatamente medial al olécranon.




Esta proyección permite ver los epicóndilos, la tróclea, el surco cubital y la fosa olecraniana. Se utiliza en las bursitis radiohumerales (codo de tenista) para detectar calcificaciones ocultas localizadas en el surco cubital.


CODO AXIAL- MOLLER- REIF

El paciente se sienta lateralmente a la mesa con la porción distal del brazo sobre el chasis y la articulación del codo en flexión máxima (palma de la mano hacia el hombro).
El RC se dirige perpendicularmente (cubitohumeral) sobre el olécranon y la película.



   Epicondilitis lateral o codo de tenista, como se denomina frecuentemente es la afección o dolencia más habitual en los codos de los tenistas, pero también surge en la vida cotidiana. Dentro de las causales comunes de esta afección se encuentran el trabajo diario en la computadora, la carpintería y albañilería.
    Es una inflamación dolorosa en los tendones de los músculos extensores de la mano, el dolor se siente en la zona lateral externa del codo cuando hay actividad muscular o cuando se hace presión sobre la zona afectada. De acuerdo a la gravedad el dolor se extiende hacia la mano o hacia el hombro. Si esta dolencia no se trata adecuadamente puede derivar en graves problemas de movilidad del codo.El codo de tenista en gran porcentaje surge por movimientos repetitivos de agarre o apretón o por un golpe directo sobre la zona. También puede deberse a desgarres ligeros o traumatismos.

CODO - PROYECCION AP - METODO DE HOLLY

Con el paciente sentado, se extiende el codo tanto como sea posible y se sujeta el antebrazo, supinándolo lo suficiente como para colocar el plano horizontal de la muñeca con un ángulo de 30º con la horizontal.
Holly describió este método para despejar la cabeza del radio.

   
                                



IMAGEN RADIOLOGICA


CODO- PROYECCION LATERAL - GREENSPAN Y NORMAN

Para mostrar toda la circunferencia de la cabeza del radio libre de superposiciones es necesario usar cuatro proyecciones variando la posición de la mano.
Indique al paciente que flexione el codo 90º y centre la articulación del codo. Puede hacer la exposición con la mano en supinación, en posición lateral, con la mano pronada o finalmente en rotación interna forzada (apoyado sobre el pulgar).
El rayo central se dirige perpendicular a la articulación del codo.






Greenspan y Norman describen que la cabeza radial se puede proyectar con mayor claridad y una superposición reducida dirigiendo el rayo central 45º en dirección medial en cualquiera de las cuatro posiciones arriba mencionadas. En este caso se usó la mano en posición lateral.

CODO- PROYECCION LATERAL PARA VISUALIZAR PARTES BLANDAS

Con el paciente sentado al final de la mesa radiográfica, colocando el húmero y la articulación del codo en el mismo plano, se le pide que flexione el codo aproximadamente 130 º .
Asegurándose de que los epicóndilos humerales quedan perpendiculares al plano de la película y la mano se ajusta en posición lateral exacta, se dirige el rayo perpendicular a la articulación del codo.  Esta flexión parcial no comprime o tracciona las estructuras blandas tanto como la flexión de 90º.




 
   









Los cambios en el tejido blando incluyen inflamación, derrame articular y distorsión de los planos grasos entre las capas musculares.
El derrame articular post- traumático puede servir como pista en una fractura intra-articular. Un derrame aparece usualmente como un área de liquido adyacente a la articulación.
Los signos de las almohadillas grasas también  pueden ser causados por derrames no traumáticos, como procesos inflamatorios e infecciosos.
En la articulación del codo hay dos grupos de tejido graso dentro de la cápsula articular, son las almohadillas grasas anterior y posterior.


Cuando el codo está flexionado a 90º, las almohadillas grasas se encuentran dentro de las fosas coronoidea y olecraniana del húmero distal.
En una radiografía lateral estricta bien realizada, la banda grasa anterior puede aparecer como un área pequeña radiolúcida anterior al húmero distal. La almohadilla grasa posterior normalmente no es visible.


PUENTE CARPIANO- PROYECCION TANGENCIAL- LENTINO W. Y COLS

Los autores de esta proyección recomendaban que con el paciente sentado o de pie al final de la mesa, la mano descansara sobre el chasis con la palma hacia arriba, formando un ángulo recto con el antebrazo.
El RC debe dirigirse hacia un punto situado alrededor de 4 cm proximal a la articulación de la muñeca con un ángulo caudal de 45º.
La imágen obtenida visualiza la superficie dorsal de los huesos del carpo libres de superposición de las bases de los metacarpianos.



Cuando la muñeca duele demasiado como para poder ajustarla en la posición anterior se puede obtener una imágen similar, aunque no idéntica, elevando el antebrazo con bolsas de arena u otro dispositivo adecuado. Con la muñeca flexionada en ángulo recto, se coloca el chasis en posición vertical.



Esta técnica permite demostrar:
  • Fracturas del escafoides
  • Luxaciones del semilunar
  • Calcificaciones y cuerpos extraños en el dorso de la muñeca
  • Fracturas por arrancamiento de la cara dorsal de los huesos del carpo.

CANAL CARPIANO - PROYECCION TANGENCIAL SUPEROINFERIOR - MARSHALL

El síndrome del túnel carpiano es una dolencia provocada por la inflamación y la presión en el interior del túnel formado por el carpo y el ligamento carpiano transverso en la muñeca, donde se encuentran diversos tendones y el nervio mediano. Es una neuropatía periférica focal muy común, frecuente en mujeres (7:1) entre 40 y 60 años y relacionado con la ocupación.. La compresión del nervio puede deberse a tenosinovitis, luxación articular del semilunar, fracturas viciosamente consolidadas (Colles), esguinces o artritis, uso continuo de la muñeca en flexión mucho tiempo. Otros factores causales pueden ser Artritis Reumatoidea, diabetes, stress laboral y el uso repetido de herramientas manuales de vibración entre otros. Clínicamente se manifiesta con dolor, adormecimiento de los dedos, cosquilleo, debilidad y ardor en manos y dedos, con mayor frecuencia durante la noche.













  El paciente debe colocar la muñeca en la máxima flexión dorsal que sea capaz de tolerar, inclinándose hacia adelante para colocar el canal carpiano tangencial a la placa.
Cuando la flexión dorsal de la muñeca está limitada, Marshall sugiere colocar una cuña de 45º debajo de la superficie palmar de la mano, elevando ligeramente la muñeca para situar el canal carpiano tangente al rayo central.
Esta posición es menos dolorosa que la inferosuperior y aunque se pierde la concavidad de los huesos, se los visualiza dispuestos en arco.



Las fracturas del gancho del hueso ganchoso, del pisiforme y del trapecio se observan con frecuencia en los deportistas.
La proyección tangencial es útil para identificar las fracturas de estos huesos del carpo.

PARA COMPRENDER MEJOR EL SINDROME DE TUNEL CARPIANO :)

MUÑECA - PROYECCION PA - DAFFNER Y COLS

Con el paciente sentado lo suficientemente bajo como para poner la axila en contacto con la mesa y colocar el hombro, el codo y la muñeca en el mismo plano, haga que el paciente arquee ligeramente la mano a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas flexionando los dedos para colocar la muñeca en estrecho contacto con la placa. Se angula el rayo 30º, esto aumenta el tamaño del escafoides y el hueso grande.



Una angulación de 30º hacia la punta de los dedos también aumenta de tamaño el hueso grande.


MUÑECA - PROYECCION AXIAL PA - STECHER

Con el paciente sentado al final de la mesa radiográfica con su antebrazo apoyado sobre la mesa, se coloca el chasis sobre un soporte de tal forma que su extremo se eleve 20º.
Centre la muñeca aproximadamente 1,5 cm. por encima del punto medio del chasis.
El rayo central debe dirigirse perpendicular a la mesa atravesando el escafoides. Brigman sugiere que la muñeca se coloque en flexión cubital para esta técnica.




Stecher también recomienda colocar la placa y la muñeca horizontales y rotar el rayo central 20º hacia el codo, obteniendo una imagen similar.


Un tercer método recomendado por el autor es hacer que el paciente cierre el puño. Esto tiende a elevar el extremo distal del escafoides de tal forma que queda paralelo con la placa, la posición es igual a la de una proyección PA y no se utiliza angulación del rayo central.


MANO PROYECCION LATERAL PARA QUINTO METACARPIANO - METODO DE LEWIS

Con el paciente sentado al final de la mesa radiográfica, con el antebrazo en contacto con la mesa y la mano en posición lateral con el lado cubital hacia abajo, se rota la mano 5º en dirección posterior desde la posición lateral verdadera.
El dedo se extiende todo lo posible y se permite que la mano se relaje y quede ahuecada. El rayo central se angula para que pase paralelo al pulgar extendido y entre por la zona media de la diáfisis del quinto metacarpiano.
Esta posición elimina las sombras de los metacarpianos segundo a cuarto y permite demostrar mejor las fracturas del quinto metacarpiano.



IMAGEN RADIOLOGICA